新生儿呼吸窘迫综合征(医周丨新生儿呼吸窘迫综合征)

新生儿呼吸窘迫综合征
编译 / 蔡松华
新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS),原名新生儿肺透明膜病。NRDS常见于早产儿,是造成早产儿死亡的主要原因。NRDS的发病跟很多因素有关,其中最主要的原因为肺发育不成熟,进而导致表面活性物不足。
▼流行病学方面
NRDS的发病率随着孕周的减小而增加,极早产儿出现NRDS的风险最高。在一项包含9575名极早产儿(妊娠期<=28周)的研究中发现93%的患儿出现NRDS。晚期早产儿(妊娠34周至36周6天)NRDS的发病率有所下降。
SafeLabor Consortium的一份报告指出,2002年至2008年期间出生的233844名婴儿中,不同妊娠时间NRDS的发病率分别为10.5%(34周)、6%(35周)、2.8%(36周)、1%(37周)和0.3%(>=38周)。另外在晚期早产儿和足月儿中,男患儿及白人患儿出现NRDS的概率更高。

▼胎儿肺部发育
了解正常胎儿肺发育的相关知识有助于了解NRDS的病理生理过程,胎儿正常的肺泡发育发生在以下几个阶段:胚胎阶段,假腺体期,泪小管期、囊状期。任何时期异常的发育都将引起肺的不可逆病变。
胎儿在宫内发育阶段肺内充满流体,并不能提供呼吸功能,直到分娩后才具有呼吸功能。表面活性剂在孕晚期时产生,为肺呼吸做准备。它能降低肺泡表面张力,从而促进肺泡扩张、减少肺泡萎陷和肺不张的发生。
表面活性剂的产生受发育调控,所以引起表面活性剂缺乏的最常见的原因便是早产。另外,在编码表面活性蛋白的基因突变可能会引起表面活性物的不足,亦能造成足月儿NRDS和遗传性呼吸衰竭。
肺表面活性物是一种复杂的混合物,由90%脂质(主要是磷脂)及约10%的蛋白质构成。表面活性物首先在II型肺泡细胞的内质网进行磷脂合成,然后通过高尔基体到层状体进行加工,最终以胞吐的形式释放到胞外。在早产儿中,表面活性物的数量减少、活性降低,最终引起NRDS。

▼病理生理
提起NRDS的病理生理机制,就必须了解表面活性物的作用。表面活性剂为磷脂混合物(主要是去饱和棕榈酰磷脂酰胆碱),能降低肺泡表面张力,从而降低维持肺泡扩张所需的压力,提高肺泡稳定性。
当表面活性剂不足时,患儿无法产生使肺泡膨胀所需的吸气压力,引起弥漫肺不张,导致肺的低顺应性及功能残气量降低。同时一部分血流将会进入不张的肺(肺内分流),造成通气和血流灌注不协调,从而出现低氧血症。肺血管阻力的增加会出现从右向左的分流(通过动脉导管和卵圆孔),这将加重低氧血症。低氧血症常伴有呼吸性和/或代谢性酸中毒。
动物实验表明表面活性物不足会引起中性粒细胞聚集及肺水肿的发生,诱导炎症和肺损伤的发生。这些因素将进一步加剧肺损伤,恶化肺功能。与此同时,过多异常渗液的积聚将阻碍气体交换。

▼临床表现
NRDS的主要临床表现为肺功能异常和低氧血症。由于NRDS是由于表面活性物缺乏引起,故常常在出生后的几分钟或几小时内出现。如果未经治疗,生后48小时内NRDS会逐步出现呼吸窘迫和紫绀。具体表现为:呼吸急促;鼻翼煽动;打鼾声;肋间、剑突下及肋下凹陷;右到左分流及肺外分流造成的紫绀。
体格检查可以发现患儿双肺听诊呼吸音低、面色苍白、脉搏微弱。出生后24至48小时尿量较少,常可见外周水肿。
▼诊断
NRDS的诊断是以临床表现为基础(早产儿出生后不久出现的进行性呼吸衰竭,包括呼吸频率加快,氧气的需求量增大),同时需要结合胸片。
NRDS的典型胸部影像学特点为肺容积缩小及支气管弥漫毛玻璃影(图1),造成这些表现的主要原因为肺泡不张。

图1.(A)重度新生儿呼吸窘迫综合征(B)中度新生儿呼吸窘迫综合征。具体影像学特征包括肺容积减低、支气管弥漫性网格及毛玻璃影。
其他实验室检查:动脉血气分析通常提示低氧血症,故需及时提供氧疗。二氧化碳分压(PCO2)起初正常或轻度升高,但在病情恶化时会显著升高。
随着病情的发展,婴儿由于由于水潴留会出现低钠血症,导致出入量失衡。
▼鉴别诊断-其他引起呼吸困难疾病
新生儿短暂呼吸急促(TTN):相比于RDS,TNN通常出现在足月儿或晚期早产儿身上。TTN的患儿呼吸窘迫症状较轻,恢复的也比较快。只有在极其严重的情况下,TNN患儿才需要机械通气。
细菌性肺炎:鉴于两者临床表现和影像学表现有许多相似之处,因此二者的鉴别较为困难。因此需要行血培养和气道分泌物培养,并经验性使用抗生素。
肺漏气:例如气胸,可以是NRDS的并发症,也可以是单独发生,或者是合并其他疾病。通过胸片就能明确是否存在肺漏气。
紫绀型先天性心脏疾病:多数紫绀型先天性心脏疾病(CCHD)患儿的呼吸窘迫情况较RDS患儿轻。此外,CCHD通常缺乏NRDS的特征性胸片改变。若采用呼吸支持或给予表明活性物时肺功能和胸片无法得到改善,此时就应该行超声心动,以便排除该严重缺氧的患儿是否存在心脏结构异常或持续性肺动脉高压(PPHN)。
非呼吸系统的全身性疾病:低体温,低血糖,贫血,红细胞增多症,或代谢性酸中毒。一般而言,可以从病史和实验室检查等方面来鉴别。
▼预防和治疗
通过给予肺表面活性物、通气治疗、良好的护理能够改善患儿的机体代谢和心肺功能。合理的利尿治疗有助于肺功能的改善。通过外源性表面活性物的使用能缓解RDS的自然病程,极大程度上改善肺功能,减少相关并发症状。另外,使用持续气道正压通气(CPAP)能改善NRDS患儿的病情,甚至包括之前未使用过表面活性剂的患儿,具体如下:
1. 给予早产儿良好的护理:包括给予一个温度适宜的环境,最佳的体液平衡和避免输注过多液体,维持合理的血压和灌注,并提供充足的营养。
2. 针对不同早产儿的胎龄及患儿出生后一个小时内的呼吸状态进行早期干预(图2)。

图2.新生儿窘迫综合征管理流程图(CPAP:持续正压通气;IPPV:间歇正压通气;FiO2:吸入氧浓度;ABG:动脉血气)
2.1 有早产高危因素的孕妇应该在妊娠34周前使用糖皮质激素(Grade 1A)。
2.2 对于呼吸运动较强的早产儿,应该尽早使用经鼻持续气道正压通气(nasal continuouspositive airway pressure,nCPAP),如果FiO2需求低于0.4,则应持续使用(Grade 2B)。
2.3 对于FiO2需求大于等于0.4的早产儿应该进行插管,同时运用外源性表面活性物(出生后30-60分钟进行)(Grade 1B)。
3. 若运用了表面活性剂,需要根据患儿对初始剂量的反应(测量动脉血气)来进行后续治疗。
3.1 FiO2需求<30%、呼吸运动较强、动脉血气pH值>7.25的患儿应该拔管,并行nCPAP治疗。如果拔管失败,则应重新插管并再次使用表面活性物。
3.2 FiO2需求≥30%的患儿应保持插管,并再次使用表面活性物。
4. 呼吸衰竭的患儿需要插管行机械通气,在氧饱和度及氧分压满足要求的前提下,参数设置时应尽量减少气体容积损伤、气压伤及氧中毒,这样才能降低支气管肺发育异常的风险。
▼并发症
有创治疗的进行常常会引起并发症,最常见的并发症包括气管导管置入过程中出现的并发症(如错位ETT及声门下狭窄)、肺漏气及支气管肺发育不良。
资料来源
[1]Uptodate: Overview of neonatal respiratory distress:Disorders of transition;Richard Martin, MD;
[2]Uptodate:Pathophysiology and clinical manifestations ofrespiratory distress syndrome in the newborn;Richard Martin, MD;
[3]Uptodate:Prevention and treatment of respiratory distresssyndrome in preterm infants;Richard Martin, MD;
[4]SakonidouS, Dhaliwal J. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2015;100: 257–259. 
责任编辑:赵哲维
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